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お役立ち仕事コラム

傷病手当金とは?受給の条件や申請方法、対象者を解説します

傷病手当金とは、病気やケガの療養のために会社を休み、十分な給与が受け取れない期間の生活を保障するために設けられている公的医療保険(健康保険)の制度の1つです。

傷病手当金は仕事を休んでいる間に収入が少なくなる中で、給与の一部にあたる一定額が健康保険から支給されるため、生活への不安を和らげてくれる非常にありがたい制度ともいえます。

「傷病手当金という名称は聞いたことがあるけれど、実際にはよく知らない」「傷病手当金の申請方法が分からない」という方のために、この記事では傷病手当金とはどういった制度化、必要な条件、金額、申請方法などを分かりやすくご説明します。

傷病手当金の条件とは?

傷病手当金とは、法人の役員や従業員など会社が加入している健康保険の被保険者が対象となる制度です。正社員だけでなく非正社員やアルバイト、派遣社員なども支給の対象者になります。

一方、自営業者などの国民健康保険には傷病手当金の制度がないので注意が必要です。 

 

傷病手当金が支払われるには、以下4つの条件を満たす必要があります。それぞれの条件についてご説明します。

傷病手当金の条件1.療養が必要である病気やケガの原因が業務外であること

健康保険の傷病手当金が支給される条件の1つとして、仕事以外での病気やケガの療養のために休業している場合に限ります。

仕事中や通勤中などの業務内の原因による病気やケガの療養の場合は、傷病手当金ではなく労災保険の休業補償給付や雇用保険の傷病手当などの対象になりますので注意が必要です。

また、美容整形など健康保険の給付対象にはならない治療のための療養は傷病手当金の対象外になります。

傷病手当金の条件2.仕事に就くことができない状態であること

傷病手当金を申請するには、仕事に就くことができない状態であることも条件となります。仕事に就くことができないとは今までやってきた業務が病気やケガの療養のために従事できない状態を指します。

この場合、入院だけでなく、通院しながらの自宅療養も仕事に就くことができない状態の条件に含まれています。

傷病手当金における仕事に就けない状態かどうかは、主治医の意見をもとに本人の仕事内容や会社の諸条件などを考慮しながら会社が加入している健康保険が審査・判断しますので、自己判断や自己申告で判断するものではない点に注意しましょう。

傷病手当金の条件3.連続する3日間を含み、4日以上仕事を休んでいること

傷病手当金の条件として「待機期間」を経過していることがあります。


業務外での病気やケガの療養のために仕事を休んだ日から連続した3日間を「待機期間」と呼びます。

傷病手当金は、この待期期間の後に4日目以上の休んだ日に対して支給されます。

例えば、連続して仕事を2日間休んだ後に3日目に出勤して仕事をおこなった場合は連続した3日間ではなくなるため、待機期間の条件を満たしていません。

傷病手当金の待期期間には、給与の支払いがあったかどうかは関係なく土日祝日などの公休日や有給休暇も待機期間のカウントに含まれますが、あくまでも連続した3日間であることが条件なので注意しましょう。

また、待期期間の3日間に対しては傷病手当金は支給されず、4日目以降の支給対象になるための条件として必要な期間になりますので、こちらも覚えておくとよいでしょう。

傷病手当金の条件4.休んだ期間に給与の支払いがないこと

傷病手当金は休んでいる期間に給与の支払いがないことも条件となります。

業務外の病気やケガの療養のために休業している期間中に生活の保障をおこなう制度であるため、会社から給与が支払われている期間は傷病手当金の対象外になります。

あくまで仕事を休んだ期間中に、会社から給与の支払いがないことが条件になります。

ただし、会社から支払われた給与の金額が傷病手当金の金額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金と障害厚生年金を両方もらうことはできる?

障害厚生年金とは、厚生年金加入者が病気やケガなどの障害によって生活や仕事などに支障が出る場合に支給される年金のことをいいます。

傷病手当金と同じ病気やケガなどの障害でない場合には両方受給することができますが、同じ場合には傷病手当金と重複して受給することはできません。

また、障害厚生年金の方が傷病手当金よりも金額が多い場合はそちらが優先され、傷病手当金の方が多い場合はその差額が支給されることになります。 

雇用保険の傷病手当との違い

傷病手当金と似た名称の制度に「雇用保険の傷病手当」があります。

傷病手当金は健康保険。傷病手当は雇用保険に加入していることが条件となります。その他にも様々な違いがありますので、雇用保険の傷病手当について知りたい方は関連記事をご覧ください。

傷病手当金が支給される期間はどれくらい?

傷病手当金の受給期間は、最初の支給開始日(待機期間を終えた翌日以降)から最長で1年6ヶ月です。

ただし、受給期間内に職場へ復帰し、その後に再度同じ病気やケガの療養で仕事を休む場合は、復帰していた出勤期間が受給期間内に含まれるため注意が必要です。

また支給開始日から1年6ヶ月を超えた場合は、たとえ仕事に従事することができないなど条件を満たしていても傷病手当金は支給されないことになっています。

傷病手当金の申請方法や受給金額とは?

傷病手当金の支給金額は、健康保険などの社会保険料を算出する際に使用している「標準報酬月額」をもとに計算されます。

「標準報酬月額」とは社会保険料を簡単に計算するための仕組みの1つで、毎年1回4月~6月に支給された報酬の平均額(報酬月額)を標準報酬等級表の区分に当てはめて決定されるものになります。

傷病手当金の具体的な計算式は、以下の通りになります。

  • 傷病手当金の1日あたりの支給金額=(支給開始日前の継続した12ヶ月の各月の標準報酬月額を平均した額)÷ 30日 × 2/3

例えば、入社2年目以上で過去12ヶ月の標準報酬月額の平均が24万円の場合、傷病手当金の1日あたりの支給額は5,333円となります。

イメージしづらいかもしれませんが、おおよそ過去12ヶ月間の給与の3分の2にあたる金額(日割)と覚えておくとよいでしょう。

また、支給開始日前の期間が12ヶ月に満たない場合や、支給開始後に退職した場合、出産手当金を受給している場合など、様々な条件により支給金額や計算方法、調整額などが異なります。

ご自身の標準報酬月額がどれくらいになるのか、どのようなケースに当てはまるのかなど、全国健康保険協会(協会けんぽ)のホームページなどで確認することをおすすめします。

参考:全国健康保険協会

傷病手当金の申請方法は

傷病手当金の支給を受けるには、条件を満たした後に会社が加入している健康保険組合に「傷病手当金支給申請書」を提出する必要があります。

 

「傷病手当金支給申請書」は会社に送付してもらうか、全国健康保険協会(協会けんぽ)のホームページからもダウンロードすることが可能です。

具体的な申請の流れは、以下の通りになります。

  • 会社に傷病手当金を申請したい旨を伝え、有給や欠勤の扱いなど条件について確認する
  • 「傷病手当金支給申請書」を受け取り、必要事項を記入する
  • 医師に申請書の必要な欄を記入してもらう
  • 会社に申請書の必要な欄を記入してもらう
  • 会社が加入している健康保険組合に申請書を提出する

「傷病手当金支給申請書」を提出した後に、会社が加入している健康保険組合が審査をおこない、条件をクリアしていれば傷病手当金の支給が開始されます。

申請書の提出から傷病手当金が支給されるまでの期間は約1ヶ月ほどかかると言われています。

また、傷病手当金は仕事を休んだ翌日から2年の時効が生じるため、申請する際は2年以内と覚えておくといいでしょう。

なお支給開始日前の期間が12ヶ月に満たない場合や、障害年金や出産手当金を受給している場合などは添付書類が必要になることもあります。

傷病手当金の申請について詳しくは全国健康保険協会(協会けんぽ)のホームページなどでご確認ください。

傷病手当金のまとめ

傷病手当金とは、病気やケガの療養のために会社を休み、十分な給与が受け取れない期間の生活を保障するために設けられている公的医療保険(健康保険)の制度の1つです。

働く人にとって傷病手当金があることで、もしもの病気やケガの療養に対処することができ、生活への不安を和らげてくれるため安心して働くことができます。

 

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